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我院召开2019年下半年度病案质量培训会议
来源:医务科 作者:施佳敏  发表时间:2019-09-16 

规范病历书写 保障医疗质量

201991日起上海市三级医院开始统一使用国家临床版代码,在此之前,国家卫健委、市卫健委、申康医院发展中心分别召开了国际疾病分类代码ICD10和国际手术操作分类代码ICD9国家临床版的应用培训。我院医务科组织召开了《病案质量培训会》,培训于829日中午在保德路第一会议室举行,由医务科浦裕美主任主持,各病区医生和护士长,基地医生都参加了此次培训会议。

培训会开始前,史玉玲副院长首先强调全体医师要尽快熟悉和掌握新代码的使用。这次的国家临床版本的疾病代码和手术代码是2.0版本,比上一版本更加细化,特别是在某些病种的分类上,增加了不同发病部位的代码。因此,在今后使用的过程中,医师要做到准确选择疾病代码和名称。这关系到今后单病种考核与单病种付费制度的实行。第二,希望以此次病案首页ICD编码更新为抓手,全院医师严格按照新版首页要求去做,做到病案书写质量的同步提升。病案信息是非常好的资源,通过记录完整的病情变化过程及治疗经过,为今后疾病治疗起到良好的示范作用。医务科要加大对病历书写质量的考核力度,新进的医生也要认真学习,踏踏实实写好每一份病历。最后,她再次强调了病案首页编码更新的重要性,这不仅关系到我院在病案管理方面的水平,更关系到我院在全国皮肤病专业领域能否保持领先水平。

接着病案室乌龙泉介绍了病案首页的填写要求,并列举了存在的问题。病案首页是整个病案中信息最集中、最主要、最核心的部分,做好病案首页的填写十分重要。浦主任补充强调首页要注意第一诊断的正确性,不要将多个诊断搞混。随后吴亚静对病案质量进行了点评,她归纳了现病史存在的9类问题并做了详细的解读,列举出一些书写有误的病历,并提出修正意见。

病案质量管理是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面,病案的书写质量关系到患者和医生双方利益。提高自己书写病案的能力是每一位医师的必修课。

 

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